Lakitoimisto Kumpuvuoren oikeuturvaohje tilanteeseen, jossa palveluntuottaja on tippunut Kelan kilpailutuksessa (18.10.2018)
Olemme saaneet runsaasti kyselyjä, miten toimia tilanteessa, jossa oma terapiapalveluntuottaja ei enää olekaan KELA-listoilla.
KELA itse ei erityisesti ole opastanut asiassa, eikä sen tarjoama valituslomake, eikä muukaan sen tuottama valituksia koskeva informaatio, huomioi mitenkään riittävästi täytäntöönpanoasioihin / palvelujen jatkumisen turvaamiseen liittyviä asioita. Lisäksi KELA on yksilötason neuvonnassa antanut yksiselitteistä informaatiota siitä, että jos oma terapeutti ei ole listoilla, hän ei enää voi jatkaa, ilman että se olisi kertonut mahdollisuudesta vaatia valituksen yhteydessä sitä, että aiempi palveluntuottaja jatkaa.
Lähtökohta onkin, että kilpailutuksessa menestyneet toteuttavat terapiat. Kuitenkin, kun oikeusvaltiossa elämme, on aina mahdollisuus valittaa. Tässä ohjeita. Jos jollakin on kehittämis- tai korjausehdotuksia, otamme niitä mielellämme vastaan > laki@kumpuvuori.fi.
Tiivistettynä:
– Pelkästään kilpailutuksella ei voida perustella vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämistä jatkossa toisessa paikassa.
– Jos oikeus saada hyvän kuntoutuskäytännön mukaista vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta ei toteudu uudessa kilpailutetussa tilanteessa, on se järjestettävä aiemman palveluntuottajan toimesta.
– Jos terapiapalveluntuottajasi tippuu kilpailutuksen seurauksena, ohjataan sinut uudelle palveluntuottajalle. Tästä pitäisi tulla päätös. Jos saat tiedon, että palveluntuottajasi on tippunut, voit myös suoraan hakea KELAsta, että haluat, että yksilöllisen tarpeesi mukaisesti aiempi palveluntuottajasi jatkaa. Joka tapauksessa, jos tulee tulkintaerimielisyyttä siitä, voiko päätöksestä valittaa, hae varmuuden vuoksi itse sitä, että haluat jatkaa vanhalla. Tästä pitäisi olla oikeus saada päätös ja saattaa asia sitten muutoksenhakuun.
– Kun sinulla on päätös, voit valittaa siitä sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakuntaan. Voit vaatia, että lautakunta antaa täytäntöönpanomääräyksen, että voit jatkaa valitusaikana aiemmalla palveluntuottajalla.
– Valituksessa ja täytäntöönpanovaatimuksessa sinun tulee perustella, miksi aiempi palveluntuottaja on välttämätön huomioiden sinun lääketieteellinen terveydentilasi, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja ympäristötekijät. Yksi peruste voi olla pitkän ja hyvän terapiasuhteen jatkuminen. Etusi mukaista on, että kuntoutussuunnitelmaasi täydennetään siten, että siinä otetaan kantaa näihin asioihin uudessa tilanteessa, joten ole tarvittaessa yhteydessä tahoon, joka on laatinut kuntoutussuunnitelmasi.
Lopulta sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus päättävät, miten asiasi ratkaistaan, sekä täytäntöönpanon että itse asian osalta. Sinulla on kuitenkin mahdollisuus ja oikeus valittaa.
Esimerkki:
Olet saanut päätöksen, jonka mukaan aiempi terapiapalveluntuottaja ei ole enää KELA-listoilla ja sinulle tehdään päätös uuden palveluntuottajan osalta (jonka ehkä itse joudut valitsemaan). Tai, kun olet saanut tiedon, että palveluntuottajasi ei ole enää mukana ja olet aktiivisesti hakenut, että saat jatkaa aiemmalla palveluntuottajalla. Tee valitus, jonka keskeinen sisältö voi olla esimerkiksi:
VALITUS
Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunnalle (toimitus: KELA)
Valituksenalainen päätös: KELA, 18.10.18.
Vaatimus: Vaadin, että saan jatkaa nykyisellä palveluntuottajalla. (kerro tähän, miksi se on välttämätöntä huomioiden lääketieteellinen terveydentilasi, kehon rakenteet ja toiminnot, suoritukset, osallistuminen sekä yksilö- ja ympäristötekijät).
Täytäntöönpanovaatimus: Vaadin, että palveluntuottajan vaihdosta koskevaa päätöstä ei panna täytäntöön valitusaikana ja saan jatkaa aiemmalla palveluntuottajalla ja sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta antaa tätä asiaa koskevan täytäntöönpanomääräyksen.
19.10.2018
Ville Valittaja, Valittajankatu 5 B 5, 20100 VALITTAMO
LIITTEET: Kuntoutussuunnitelman täydennys, jossa arvioidaan lääketieteellisesti tarvettani jatkaa aiemmalla palveluntuottajalla.
Se, miten ja minne toimitat valituksen, löydät tietoa KELA sivuilta:
https://www.kela.fi/paatoksesta-valittaminen