Kuntoutukseen liittyvät suunnitelmat - Selkäydinvammaiset Akson ry

4. Kuntoutukseen liittyvät suunnitelmat

Kuntoutus on kuntoutujan tarpeista ja tavoitteista lähtevä suunnitelmallinen prosessi, jossa kuntoutuja nähdään aktiivisena osallistujana. Kuntoutuksen tavoitteena on edistää tai ylläpitää vammaisen tai sairaan ihmisen toimintakykyä, työllistymistä, osallistumista ja itsenäistä selviytymistä. Kuntoutus ja siihen liittyvät palvelut ja tukitoimet tulee kirjata suunnitelmiin, jotka määrittyvät kunkin palveluja ja tukitoimia myöntävän tahon ja lainsäädännön mukaan ja näistä suunnitelmista oppaassa seuraavaksi.

4.1. Kuntoutussuunnitelma

Kuntoutuksen tavoitteena on edistää tai ylläpitää vammaisen tai sairaan ihmisen toimintakykyä, työllistymistä, osallistumista ja itsenäistä selviytymistä. Selkäydinvammaisen kuntoutustarpeen ilmettyä ja hänen, ja tarvittaessa muiden ulkopuolisten asiantuntijoiden kanssa käytyjen keskustelujen ja tehtyjen arviointien kautta päästään laatimaan toiminta- ja toimenpidesuunnitelma eli kuntoutussuunnitelma. Kuntoutussuunnitelma toimii tukena ja perusteena kuntoutukselle. Se sisältää ne selkäydinvammaisen kuntoutujan tilanteeseen välttämättömät ja tarpeelliset kuntoutustoimenpiteet, jotka ovat tulleet ilmi kuntoutujan kanssa käydyissä keskusteluissa tai ne ovat todettu kuntoutuspalautteiden ja kuntoutustutkimusten kautta hyödyllisiksi.

Kuntoutussuunnitelma tehdään julkisen terveydenhuollon yksikössä ja sen laatimisesta vastaa hoitava lääkäri. Suunnitelmaa voi olla laatimassa myös moniammatillinen työryhmä. Suunnitelma perustuu arvioituun kuntoutustarpeeseen, ja sen mukaisesti laaditaan konkreettiset, saavutettavissa olevat, osallistumista ja suoriutumista mahdollistavat yksilölliset tavoitteet. Kuntoutussuunnitelma laaditaan vähintään yhdeksi ja enintään kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Kuntoutussuunnitelman mukaisten kuntoutustoimenpiteiden korvaustahot ovat joko Kela, vakuutusyhtiöt tai julkinen terveydenhuolto. Kuntoutussuunnitelma kirjataan joko B-lääkärinlausuntoon, Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeeseen tai sairauskertomuslehdelle, jos suunnitelma tulee terveydenhuollon omaan käyttöön.

Hyvä kuntoutussuunnitelma sisältää lyhyesti tiedot kuntoutujan selkäydinvammasta, sairaudesta ja diagnoosista sekä kuvauksen sairauden tai vamman alkuvaiheesta, oireista ja hoidoista, joita on aikaisemmin hyödynnetty. Kuntoutussuunnitelmassa tulee mainita käytössä olevat apuvälineet ja kartoittaa kuntoutujan elämäntilannetta laaja-alaisesti. Hyvässä kuntoutussuunnitelmassa kuvataan kuntoutujan aiemmin toteutunut kuntoutus tavoitteineen, mittaustuloksineen ja vaikutuksineen. Lisäksi siinä kerrotaan selkäydinvammaisen kuntoutujan toimintakyvyn eri osa-alueiden vahvuudet ja rajoitteet ja peilataan yksilö- ja ympäristötekijöiden vaikutusta kuntoutujan osallistumiseen, suoriutumiseen, hänen toimintakykyynsä ja mahdollisuuteen osallistua kuntoutustoimenpiteisiin. Hyvässä kuntoutussuunnitelmassa on lisäksi mainittu kuntoutuksen päätavoitteet sekä perusteltu hyvin ne kuntoutuspalvelut kuntoutujalle merkityksellisine tavoitteineen, jotka koetaan kuntoutujalle tarpeellisiksi ja joita kohti tavoitteisiin pyritään.

Kuntoutussuunnitelmassa tulee olla maininta kuntoutuksen kestosta, ajoituksesta, tieto mahdollisesta vuorottelusta toisen terapian kanssa ja maininta kuntoutuksen tiheydestä perusteluineen. Lisäksi suunnitelmassa tulee tarvittaessa käydä ilmi tarve ohjata kuntoutujaa muuhun palveluun, joka tukee kuntoutusta. Kuntoutussuunnitelma sisältää yhteenvedon myös muiden tahojen palveluista ja tukitoimista. Kuntoutussuunnitelman lopussa on tiedot kuntoutuksen seurannasta, suunnitelman laadintaan osallistuneista henkilöistä ja vastuutahosta tai yhteyshenkilöstä yhteystietoineen.

Tarvittaessa kuntoutussuunnitelmaan voidaan myös laittaa perustelut esimerkiksi ohjaus- ja kotikäynneistä, kuntoutuksen toteuttamisesta selkäydinvammaisen omassa kotiympäristössä ja omaisen osallistumisesta kuntoutukseen. Kuntoutussuunnitelma sisältää myös tiedot palvelujen mahdollisesta toteuttajasta, palveluntuottajasta ja myös mahdolliset tiedot ammatillisesta kuntoutuksesta, jos se on kuntoutujan kohdalla oleellista.

4.2. Asiakassuunnitelma

Sosiaalihuoltoa toteutettaessa on tehtävä hoito-, palvelu-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, ellei kyseessä ole hetkellinen neuvonta ja ohjaus tai suunnitelman laadinta on muista syistä ilmeisen tarpeetonta. Lisäksi sosiaalihuollon asiakkaan on oikeus saada palvelutarpeen arviointi, ellei tämän katsota olevan ilmeisen tarpeetonta. Palvelutarpeen arviointi on aloitettava ja saatava päätökseen viivytyksettä. Arviointi on aloitettava viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä siitä hetkestä, kun selkäydinvammainen asiakas, asiakkaan omainen, läheinen tai hänen laillinen edustajansa on ollut yhteydessä sosiaalipalveluista vastaavan kunnan viranomaiseen saadakseen sosiaalipalveluja. Seitsemän arkipäivän sääntö koskee myös tilanteita, joissa selkäydinvammainen saa ylintä hoitotukea tai vammaistukea.

Arviointi toteutetaan yhteistyössä selkäydinvammaisen asiakkaan ja tarpeen mukaan hänen omaisensa tai läheisen ja muiden toimijoiden kanssa. Arvioinnissa kartoitetaan selkäydinvammaisen elämäntilannetta siten, että asiakkaalle selvennetään hänen oikeutensa ja velvollisuutensa asiakkaan itsemääräämisoikeutta kunnioittaen. Lisäksi kartoitetaan kaikki palveluiden toteuttamiseen liittyvät seikat ja erilaiset vaihtoehdot niihin liittyen. Palvelutarpeen arvioinnista vastaa sen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammattihenkilö. Erityistä tukea tarvitsevilla henkilöillä arvioinnista vastaa aina virkasuhteessa oleva sosiaalityöntekijä.

Palvelutarpeen arviointi sisältää:

yhteenvedon selkäydinvammaisen asiakkaan tilanteesta sekä tarpeesta sosiaalipalveluihin ja erityiseen tukeen liittyen
johtopäätelmät asiakkuuden edellytyksistä
asiakkaan mielipiteet palvelutarpeesta
arviot omatyöntekijän tarpeesta

Palvelutarpeen arviointi toimii asiakassuunnitelman pohjana ja sitä täydennetään siis selkäydinvammaiselle asiakkaalle tehtävällä asiakassuunnitelmalla tai muulla samankaltaisella suunnitelmalla, ellei sen tekeminen katsota olevan ilmeisen tarpeetonta.

Asiakassuunnitelma sisältää:

selkäydinvammaisen asiakkaan ja ammattilaisen arviot tuen tarpeesta
selkäydinvammaisen asiakkaan ja ammattilaisen arviot tarvittavista tukitoimista ja niistä olosuhteista, joihin sosiaalipalveluilla ja tukitoimilla pyritään vaikuttamaan
omatyöntekijän tai muun vastaavan arvio välttämättömistä sosiaalipalveluista, alkamisajankohdasta ja palvelujen kestosta
tiedot koskien selkäydinvammaisen ja hänen omatyöntekijän tai muun vastaavan työntekijän mahdollisista tapaamisista
selkäydinvammaisen asiakkaan oma ja työntekijän arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista
sosiaalihuollon tavoitteet, jotka ovat laadittu yhdessä selkäydinvammaisen asiakkaan ja työntekijän kanssa
arvion asiakkuuden kestosta
tiedot vastuunjaosta ja yhteistyötahoista, jotka osallistuvat asiakkaan kuntoutukseen
suunnitelman toteutuksen seurantaan ja tavoitteiden saavuttamiseen sekä uudelleen arviointia koskevat tiedot

Asiakassuunnitelma ja sen sisältö tulee yhteensovittaa selkäydinvammaisen tarvitsemien muiden palveluiden ja tukitoimien kanssa. Silloin kun asiakkaan tukena on omaisia ja muita läheisiä, laaditaan tarvittaessa suunnitelma liittyen myös heidän tukemiseensa.

4.3. Palvelusuunnitelma

Vammaisille henkilöille laadittavasta palvelusuunnitelmasta on erilliset säädökset vammaispalvelulaissa. Vammaispalvelulain sisältämien palveluiden ja tukitoimien tarvetta tulee aloittaa selvittämään viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä siitä, kun selkäydinvammainen asiakas, asiakkaan omainen, läheinen tai hänen laillinen edustajansa on ollut yhteydessä sosiaalipalveluista vastaavan kunnan viranomaiseen saadakseen sosiaalipalveluja. Palveluiden ja tukitoimien selvittäminen ja arviointi on aloitettava ilman aiheetonta viivyttelyä, kuten myös palvelusuunnitelman laatiminen.

Palvelusuunnitelma on vammaispalvelu- ja asiakaislain mukaan tehtävä kaikissa tilanteissa, ellei kyseessä ole tilapäinen ohjaus- tai neuvontatilanne. Palvelusuunnitelma tehdään yhdessä selkäydinvammaisen asiakkaan, hänen omaisensa ja tarvittaessa esimerkiksi kuntoutustyöntekijän tai Kelan edustajan kanssa. Vastuu palvelusuunnitelman teosta on asiakkaan kotikunnalla. Suunnitelmaan kirjataan selkäydinvammaisen toiveet, mielipiteet ja näkemykset tarvittavista palveluista ja tukitoimista. Suunnitelmaan kirjataan myös mahdolliset näkemyserot ja perustelut näille. Palvelusuunnitelman tavoitteena on ohjata selkäydinvammaista asiakasta saamaan tarvittavat palvelut ja tukitoimet. Lisäksi suunnitelman avulla pyritään tarkistamaan, että tämänhetkiset palvelut ja tukitoimet vastaavat asiakkaan tämänhetkisiä tarpeita ja voimavaroja.

Palvelusuunnitelmasta on tarkoitus käydä ilmi riittävän tarkasti ne selkäydinvammaisen asiakkaan yksilölliseen toimintakykyyn, elämäntilanteeseen ja palvelutarpeeseen liittyvät asiat, jotka ovat merkityksellisiä, kun päätetään palvelujen sisällöstä, järjestämistavasta ja määristä. Asiakkaan yksilöllistä arviointia tehtäessä asiakkaan sosiaalisen tilanteen kartoittaminen selkäydinvamman ja muiden mahdollisten sairauden tuomien seikkojen lisäksi on erityisen tärkeää. Palvelusuunnitelmaan tulee tarpeen mukaan sisällyttää myös muita kuin vammaispalvelulain tarkoittamia palveluja ja tukitoimia. Palvelusuunnitelma ei itsessään oikeuta erilaisiin palveluihin, vaan niitä on haettava erikseen. Palvelusuunnitelmaa tarkistetaan 2-3 vuoden välein, olosuhteiden ja palvelutarpeen muuttuessa ja aina tarpeen mukaan.

4.4. Terveys- ja hoitosuunnitelma

Terveys- ja hoitosuunnitelma tehdään yhteistyössä selkäydinvammaisen ja terveydenhuollon ammattilaisen kanssa. Suunnitelma on osa potilasasiakirjaa ja sen tekemisestä ja päivittämisestä vastaa kuntoutujan hoidosta vastaava terveydenhuollon ammattihenkilö. Terveys- ja hoitosuunnitelma on nähtävissä ja kuntoutujan käytettävissä Kanta-palvelussa. Kuntoutujan oma terveyskeskus on siis vastuussa suunnitelman laatimisesta, jota voidaan tietyin edellytyksin toteuttaa myös kuntoutujan kotikunnan ulkopuolella terveydenhuoltolain nojalla. Hoitopaikan valinnanvapaudesta tarkemmin oppaan luvussa Kuntoutusta ohjaava lainsaadäntö kohdassa Terveydenhuoltolaki ja laki potilaan asemasta ja oikeuksista.

Suunnitelman tavoitteena on yhtenäistää kuntoutujasta tehtyjen erilaisten suunnitelmien ja hoito-, tutkimus- ja esimerkiksi kuntoutustoimien kuvaus sisällytettäväksi yhteen suunnitelmaan. Tällä tavoin mahdollistuu selkäydinvammaisen kuntoutujan hoidon arviointi ja toteutuminen kokonaisvaltaisemmin ja taataan myös hoidon jatkuvuus paremmin. Lisäksi on tärkeää selkäydinvammaisen kuntoutujan ja ammattilaisen välisen yhteistyön vahvistaminen ja eri tietojärjestelmien käytöstä saadun hyödyn käyttäminen.

Selkäydinvammaisen terveys- ja hoitosuunnitelmaan tulee kirjata tiedot esimerkiksi tarvittavista hoitotarvikkeista, kuten vaipoista, katetreista ja suolihuuhtelulaitteen tarpeesta. Terveydenhuoltolain mukaisesti sairaanhoitopalveluihin kuuluvat pitkäaikaiseen, kolme kuukautta tai sen yli kestävään hoitoon tarvittavat hoitosuunnitelman mukaiset hoitotarvikkeet. Kyseiset hoitotarvikkeet ovat myös käyttäjälleen ilmaisia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukaisesti. Lisätietoa hoitotarvikeoikeuksista Hoitotarvikeoikeudet- pikaoppaasta.

4.5 Aktivointisuunnitelma

Aktivointisuunnitelma liittyy kuntouttavaan työtoimintaan ja se tehdään yhteistyössä kunnan, työ- ja elinkeinotoimiston ja selkäydinvammaisen asiakkaan kanssa. Suunnitelman tavoitteena on vahvistaa pitkään työttömänä olleen selkäydinvammaisen arjen- ja elämänhallintaa sekä edellytyksiä työllistyä tai siirtyä opiskelujen pariin. Suunnitelmaan kirjataan ne keinot, joilla pyritään vahvistamaan selkäydinvammaisen asiakkaan polkua kohti opiskelu- tai työelämää. Suunnitelma voi pitää sisällään myös julkisia työvoimapalveluita ja erilaisia sosiaali-, terveys-, koulutus ja kuntoutuspalveluita kuntouttavan työtoiminnan lisäksi.

Aktivointisuunnitelma sisältää:

tiedot selkäydinvammaisen asiakkaan koulutuksesta ja työurasta
arvion aikaisempien julkisten työvoimapalveluiden vaikuttavuudesta
arvion niiden suunnitelmien toteutumisesta, joita on tehty aiemmin, esimerkiksi työllistymissuunnitelman toteutumisesta
toimenpiteet, joiden avulla selkäydinvammaisen asiakkaan työ- ja toimintakykyä vahvistetaan, työllistymisedellytyksiä parannetaan ja esimerkiksi syrjäytymisvaaraa ehkäistään. Näitä keinoja voivat olla muun muassa työtarjoukset, kuntouttava työtoiminta sekä terveys-, kuntoutus- ja koulutuspalvelut.

Jos aktivointisuunnitelmaan kirjataan kuntouttava työtoiminta, siitä tulee olla seuraavat tiedot:

kuvaus kuntouttavasta työtoiminnasta ja tiedot sen järjestämispaikasta
kuntouttavan työtoiminnan kesto päivä- ja viikkotasolla
jakson alkamisajankohta ja tiedot jakson pituudesta
muut mahdolliset palvelut, joita asiakkaalle tarjotaan kuntouttavan työtoiminnan ohella
suunnitelman arviointiajankohta